• "El futuro está claro: es necesario el abordaje multidisciplinar en el dolor orofacial"

José Parga Valle

  • Fisioterapeuta especializado en dolor orofacial
  • 01 de Dic, 2016

Fisioterapeuta especializado en dolor orofacial

¿Qué síntomas tiene el paciente que acude a la consulta de un fisioterapeuta especializado en dolor orofacial? 
Principalmente, manifiesta dolor y rigidez en sus movimientos de cabeza, cuello o mandíbula. En el marco concreto de la articulación temporomandibular, el paciente frecuentemente sufre tanto dolor como imposibilidad de mover bien la boca. Ante esta situación, el paciente acude a su dentista o a un servicio hospitalario de cirugía oral y maxilofacial y estos profesionales le diagnostican de un problema en la articulación temporomandibular. Lo habitual ante la tensión mandibular es prescribir una férula de descarga y farmacología. Algunos pacientes mejoran con estos pasos, pero cuando esto no es así, al paciente hay que derivarlo a un fisioterapeuta especialista en dolor orofacial. Generalmente, los pacientes que acuden a mi consulta derivados de un dentista ya disponen de férulas de descarga y un informe médico de su problemática.
 
¿En qué consisten sus tratamientos?
Habitualmente, cuando el paciente está en mis manos le aplico una mezcla de terapias manuales personalizadas y ejercicios. En estos tratamientos no se utiliza prácticamente aparatología. 
En nuestras sesiones lo fundamental es el cambio de hábitos, es lo que definimos como la modificación de la actividad parafuncional. Muchos pacientes sufren problemas tensionales que se crean ellos mismos de manera inconsciente por la repetición constante de malos hábitos posturales. Los pacientes ejercen tensiones mandibulares o masticatorias e incluso hipermovilidad lingual –situando la lengua en el cielo de la cavidad bucal y en la parte anterior, lo que provoca que toda la zona de las cervicales y la base del cráneo se tense por esa hipermovilidad lingual–. Mi labor como fisioterapeuta pasa necesariamente por reeducar al paciente y hacerle consciente de esos hábitos para modificarlos. Nuestro tratamiento es complementario al uso de la férula, porque nosotros tenemos capacidad de acción en la fase diurna, mientras el paciente está despierto, pero cuando duerme debe recurrir a una férula. 
 
¿Qué tipo de férula es aconsejable?
La férula de descarga debe ser tipo Michigan y siempre ha de estar montada en relación céntrica en el articulador. Soy defensor del uso de las férulas, pero sólo si están bien hechas y bien ajustadas. Esto es necesario para que de verdad podamos conseguir el efecto de “descarga”. También es importante que el odontólogo revise la férula al menos una vez al año. Actualmente, encontramos muchos pacientes que portan férulas que no sólo no son efectivas para su tratamiento sino que incluso son perjudiciales. Es una aberración la utilización de férulas semiblandas en dolor orofacial, ya que lo que hacen es, en vez de descargar, estimular aún más la masticación y la actividad parafuncional, es decir, es peor el remedio que la enfermedad.
 
¿Cómo llega el paciente con dolor orofacial a ponerse en manos de un fisioterapeuta?
En mi caso, los pacientes acuden de dos maneras: unos llegan directamente porque conocen mi trabajo o porque otro paciente me ha recomendado y, por otro lado, también hay un amplio porcentaje de pacientes que acuden a mi consulta referidos por otorrinolaringólogos, neurólogos u odontólogos. Por supuesto, también me derivan pacientes otros fisioterapeutas que no están especializados en dolor orofacial. En España aún no hay muchos fisioterapeutas especializados en esta materia y la mayor parte estamos en grandes ciudades, por lo que tengo pacientes de toda España. 
 
¿El paciente siempre requiere varias sesiones?
Sí. En la primera visita, el paciente suele acudir con un informe del odontólogo o el maxilofacial y yo lo complemento con un diagnóstico fisioterapéutico. Esto consiste en realizar un razonamiento clínico mediante una serie de tests ortopédicos y unas reglas de predicción clínica. Una vez establecido un diagnóstico, se registra en la historia clínica y se inicia un plan de tratamiento en las siguientes sesiones.
Lo fundamental al principio es destensar y lubricar músculos y articulaciones, pero a la larga lo importante es ser capaz de reeducar al paciente. Para ello, le prescribimos ejercicios físicos para que esté en condición de salud. Al principio les trato semanalmente, pero cuando observo que tienen menos episodios de dolor o menos rigidez, paso a la fase de enseñar al paciente para que sea capaz de independizarse de mi tratamiento y realizar por sí mismo los ejercicios. Es fundamental que el paciente aprenda a modificar su posturología. Hay que llegar al autotratamiento.
Muchos hábitos son fáciles de eliminar. Por ejemplo, morderse las uñas o comer chicle durante todo el día es terriblemente negativo para la articulación. Si tienes un problema orofacial y estás todo el día con una postura errónea en el trabajo –es muy frecuente la cabeza adelantada y los hombros elevados– puedes tener una recurrencia de dolor de cuello. Ir a fisioterapeutas es importante, pero si se repite el hábito constantemente no se soluciona el problema, porque se está dañando el cuello y la articulación mandibular, así como la espalda. 
 
¿Una vez usted trata al paciente, éste siempre regresa al profesional que le derivó? 
Sí, porque las revaloraciones son imprescindibles. Una vez que el paciente ha hecho el tratamiento de fisioterapia y ha mejorado su movilidad mandibular o craneal o ha reducido sus tensiones y dolores, lo devuelvo a la clínica que me lo mandó para que haga una revaloración. 
 
¿Cuál es el perfil del paciente que sufre dolor orofacial?
Son pacientes muy rebotados que han peregrinado por varios especialistas, pasando por traumatólogos, otorrinos, cirujanos maxilofaciales, neurólogos e incluso psicólogos. Hay que tener en cuenta que si el odontólogo ya le ha puesto la férula de descarga y el paciente sigue teniendo dolores o dificultades en los movimientos, esto ya denota que no es un caso sencillo. Muchos pacientes tienen una disfunción cronificada y se encuentran en una situación de bucle, porque acuden a varios profesionales sanitarios en busca de una solución que no llega y su situación va empeorando con el tiempo. 
Siempre se habla de diferenciaciones de sexos y en algunos casos es así, pero en otros no. Por ejemplo, todo lo relacionado con cefaleas se da más en mujeres, pero  el bruxismo se produce en ambos sexos. El dolor orofacial no es un tipo de dolor único, por lo tanto también las causas pueden ser múltiples. En las cefaleas pueden estar presentes diferentes factores involucrados; entre ellos, factores ginecológicos, músculoesqueléticos, alimentarios, etcétera. En ocasiones, recibo pacientes procedentes de neurólogos o ginecólogos; por ejemplo, cuando el cuello, la pelvis o la zona lumbar se ven involucrados en el cuadro clínico. A su vez, estas regiones están muy relacionadas con la base del cráneo y la mandíbula. 
 
¿Qué hace falta para que los dentistas incorporen a un fisioterapeuta a su equipo multidisciplinar?
Conocimiento, confianza y comunicación. Los fisioterapeutas especialistas en dolor orofacial debemos poner todos nuestros medios para que se de a conocer nuestra labor. Debemos participar en congresos, cursos o incluso publicar en revistas del sector para que los odontólogos sepan lo que se puede hacer en la región cérvico-cráneo-mandibular. A veces se piensa en nosotros como especialistas en ATM, pero nuestra formación incluye tratar todo el dolor orofacial que se produce en la región cérvico-cráneo-mandibular. Muchas veces la ATM es la punta del iceberg, es lo que da la cara, pero detrás se esconde un problema mucho más grave. Por ejemplo, el cuello produce síntomas referidos hacia la cabeza y la mandíbula, y también desde la mandíbula se producen síntomas referidos hacia la cabeza y el cuello. Es un proceso complejo con varios puntos y no podemos tratar uno sólo. 
Ya en la relación personal con el dentista, lo fundamental es la comunicación, ya sea por teléfono, mediante correo electrónico o con reuniones presenciales. Durante varios años trabajé en Clínica Perio, en Madrid, dentro de un equipo multidisciplinar de dolor orofacial, pero también se puede cooperar de manera externa. En este punto también deberíamos añadir la confianza, puesto que a ningún profesional le gusta remitir un paciente y perder el contacto con él. En mi caso, siempre me comunico con el profesional que me remite al paciente para decirle lo que he diagnosticado, en qué consiste mi tratamiento y la evolución del paciente. 
 
¿Es diferente España al resto de Europa en cuanto a la colaboración de fisioterapeutas y odontólogos?
En España tenemos algunos cursos que combinan fisioterapia y odontología, pero sería deseable contar con muchos más. Cuando salimos de España vemos que esta colaboración es más habitual que aquí. En Francia, por ejemplo, los médicos y los odontólogos confían en la fisioterapia porque allí está integrada en equipos multidisciplinares. En cambio, en España se ofrece fisioterapia a los pacientes a través de las mutuas y las aseguradoras. Estas entidades, por su propia estructura de trabajo, no favorecen el tratamiento manual personalizado. Se recurre a mucha aparatología y prima la rapidez, lo que no encaja con el tratamiento que necesita el paciente de dolor orofacial.
 
¿Qué no debería hacer un odontólogo cuando se encuentra ante un paciente de este tipo?
Muchas veces los odontólogos deberían tener más cuidado a la hora de explorar. Dentro del plan de estudios de Odontología no hay un abordaje especialmente profundo sobre la ATM, sí se aborda la anatomía y la patología más frecuente de la ATM, pero no se profundiza en cómo explorarla. A la vez, muy pocos profesionales se dedican a este ámbito, aunque cada vez haya más.
A los profesionales sanitarios que exploren o traten pacientes con dolor orofacial les aconsejaría que deben pensar en no irritar el cuadro clínico durante el diagnóstico o el tratamiento, ya que suelen ser pacientes con síntomas de sensibilización central; es típico en el dolor crónico. Asimismo, mi consejo es que se debe realizar formación específica en dolor orofacial si manejamos este tipo de pacientes. 
Los fisioterapeutas estamos contribuyendo cada vez más en este campo de dolor músculo-esquelético. Como experto en dolor orofacial, considero que tener una buena relación con un fisioterapeuta especializado puede ser muy interesante, ya que podría potenciar el tratamiento del paciente.
El dolor orofacial no tiene un diagnóstico sencillo y tampoco lo es su tratamiento. El futuro está claro: es necesaria la creación de unidades multidisciplinares de dolor orofacial. 
Los odontólogos que se dedican a tratar el dolor orofacial habitualmente se han especializado en ATM y son ellos los que reciben a los pacientes derivados de otros dentistas no especializados en esta área. Algunos odontólogos son grandes expertos en este ámbito. Cada vez es mayor el número de terapeutas que se interesan por tratar el dolor crónico orofacial, ya que supone un desafío. Estos pacientes suelen sufrir muchas recaídas a lo largo de su vida y acuden a la consulta con cierta frecuencia. Para el terapeuta supone un reto su tratamiento. Estos síntomas o recaídas se podrían reducir o evitar si inicialmente se reforzara el tratamiento con terapia manual craneomandibular y, posteriormente, con ejercicio específico orofacial. 
 
¿Hay más pacientes ahora que hace unos años?
Los problemas músculo-esqueléticos están yendo a peor por el sedentarismo. Tenemos estrés en los trabajos y somatizamos la tensión en la mandíbula o el cuello, pero a eso le añadimos la variable del sedentarismo, porque muchos pacientes trabajan sentados frente a un ordenador. La actividad física lubrica los cartílagos y ejercita sus músculos, es decir, hace que todo funcione con normalidad.
Desde el cuello se pueden tratar muchos dolores cráneocervicales y mandibulares. Esto tiene su justificación mediante la teoría del núcleo trigémino cervical, que en resumen consiste en que los nervios trigeminales de la región mandibular y los nervios de la zona cráneo-cervical convergen anatómicamente en el asta posterior de la médula, a nivel de los segmentos cervicales superiores. Luego, eliminando la disfunción en la zona cervical se influye muy positivamente en la zona mandibular y el cráneo. 
Muchas veces hablamos de ergonomía aludiendo a los cojines para sentarse, los tipos de almohada o los colchones, pero lo fundamental para la posturología y la ergonomía no son estos instrumentos sino las es­paldas, las mandíbulas o los cuellos. 
 
¿Qué porcentaje de éxito tiene la fisioterapia en el dolor orofacial?
No es fácil medirlo, porque hay varios factores a tener en cuenta: rigidez, dolor, impotencia funcional, etcétera. Se considera un éxito terapéutico cuando disminuimos sustancialmente los síntomas de dolor y rigidez, y mejoramos la función mús­culo-esquelética por medio del ejercicio específico. El abordaje terapéutico es complejo. Por ejemplo, pueden darse pacientes con problemas de movilidad en la boca o el cuello, pero no tener un gran dolor, o al revés. En cualquier caso, es interesante integrar el tratamiento cráneocervical dentro del tratamiento sobre la articulación temporomandibular.
 
¿Cómo se trata al paciente infantil?
Se trata de manera diferente. En él la clave es identificar los gestos. Hay trastornos de ansiedad e hiperac­tividad y hay técnicas parasimpaticoexcitadoras que producen un estado de mayor relajación muscular y articular para que la tensión sea menor. Ahí entramos en la colaboración con la psicología, concretamente la psicología cognitiva conductual. Al niño se le enseña a relajarse y tener una postura adecuada, pero también a que diferencie tensión y relajación. Hace años en el niño se anteponía siempre la parte oclusal, pero ya no es así, ahora se sabe que existe un modelo bioconductual y hay que modificar hábitos y posturas. 

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