Introducción
La clasificación de las enfermedades periodontales de la American Academy Periodontology de 1999 (realizada por Gary Armitage) sustituyó a la clasificación del año 1989, así como a la clasificación europea de 1993, introduciendo el término “periodontitis crónica”. Dentro de ella se clasifican, en función de su extensión, como localizadas o generalizadas, así como en cuanto a su severidad, basada en el nivel de inserción clínica, siendo leves aquellas que presentaban un nivel de inserción clínica de 1-2 mm, moderadas las de un nivel de inserción clínica de 3-4 mm y avanzadas las que presentaban un nivel de inserción clínica ≥ 5 mm.
Objetivos
En el presente trabajo se evalúan las incongruencias de la clasificación de la severidad de la periodontitis y se trata de aportar una alternativa a la misma que se adapte mejor a la realidad de la clínica.
Material y métodos
Se presenta el caso de un paciente tratado en la asignatura “Terapéutica periodontal compleja” de quinto curso del grado en Odontología en la Universidad Complutense de Madrid. El análisis de las pruebas microbiológicas se realizó en el laboratorio de investigación de la Facultad de Odontología.
Se complementa el estudio con una búsqueda bibliográfica en Pubmed, a través de la Biblioteca de la Universidad Complutense de Madrid.
Resultados
Se analiza el apartado de severidad de la clasificación actual, respecto al caso clínico, y se observa que siendo éste un paciente con una periodontitis crónica, con los parámetros clínicos habituales en esta enfermedad, la clasificación es incapaz de discernir la severidad de la misma mediante los valores de “nivel de inserción clínica” que se siguen en la clasificación actual.
En la exploración intraoral se observaron abundantes depósitos de placa y cálculo, así como tinciones. Además, es evidente la inflamación gingival, que se muestra en la pérdida del festoneado; el cambio de coloración, no sólo hacia tonos más eritematosos sino también con muchas zonas que presentan un aspecto violáceo; la pérdida de textura y el aspecto edematoso.
En el examen dental observamos las ausencias del 28, el 35, el 46, el 47 y el 48. El paciente muestra un resto radicular en el 37 con presencia de caries. No presenta atricciones. La vitalidad es negativa en el 36 y el 37 y se aprecia un tratamiento de conductos en el 17. Se constatan múltiples malposiciones y apiñamiento en el quinto sextante.
Exploración periodontal
En el examen periodontal observamos en los sectores posteriores múltiples bolsas profundas (> 6 mm), presentando sondajes compatibles con afectación de furca en molares (18, 17, 16, 26, 27, 38 y 36). El índice de placa es del 100% y el de sangrado al sondaje del 88%. Presenta recesiones generalizadas que oscilan entre los 0 y los 6 mm.
Examen radiográfico
El examen radiográfico evidenció la existencia de un 28 incluido. El resto radicular del 37 no tenía soporte óseo y el cóndilo izquierdo se encontraba fuera de la cavidad glenoidea correspondiente; no obstante, el paciente no refiere síntomas y en la exploración no se observaron, por lo que se decide hacer un seguimiento del problema.
Se puede apreciar también la presencia de proximidad radicular entre el 17 y el 18, así como imágenes compatibles con lesiones de furca en esos mismos dientes. Se observa una posible rizólisis en el 27 a causa de una erupción ectópica del 28.
Se constatan también depósitos de cálculo supra y subgingivales en las radiografías, así como un patrón de pérdida ósea horizontal y una imagen compatible con caries en la dentina del 45.
Diagnóstico microbiológico
El paciente presentó unos recuentos totales de anaerobios de 3,55 x 107 unidades formadoras de colonias/ml, con altas proporciones de Porphyromonas Gingivalis, que suponía un 31,83%, presentando también recuentos de Prevotella Intermedia, Tanerella Forsythia y Fusobacterium Nucleatum.
Diagnóstico
A partir de los datos de los que disponemos, siguiendo la clasificación de Armitage de 1999, el diagnóstico de este paciente sería una periodontitis crónica generalizada avanzada, puesto que presentaría un 61,54% de los sitios sondados con una pérdida de inserción clínica ≥ 5 mm. No obstante, si observamos en conjunto los datos radiológicos y la pérdida ósea que presenta con los sondajes, el diagnóstico de severidad probablemente debería considerarse como periodontitis leve o moderada, con algunas zonas muy concretas en las que la enfermedad ya es avanzada.
Discusión
Según la clasificación de enfermedades periodontales vigente en la actualidad, sólo los sitios sondados con nivel de inserción clínica 0 estarían en situación de salud. La realidad es que este valor sería adecuado a la anatomía gingival, dado que en salud el final de la encía libre se corresponde con el fondo del surco gingival y a ese nivel encontraríamos la encía insertada; en el ámbito histológico, la unión desmosómica del epitelio de unión alcanzaría el límite amelocementario, zona donde comienza la unión conectiva (Lindhe). No obstante, de cara a la aplicación clínica, en muchas ocasiones al profesional le resulta imposible detectar el límite amelocementario, lo que resulta en una magnificación del nivel de inserción clínica en este caso concreto que, transferido a la clasificación actual, se correspondería con valores de periodontitis leve o moderada.
Epidemiológicamente, siguiendo esta clasificación y mediante los métodos de sondaje habituales, la mayoría de la población padecería al menos periodontitis leve, pese a que sean pacientes sanos.
Los niveles de inserción clínica utilizados por esta clasificación podrían no corresponderse con la severidad real de la periodontitis. Esta clasificación considera periodontitis avanzada la presencia de una localización con un nivel de inserción clínica a partir de 5 mm; es decir, un paciente con una recesión de 2 mm y una profundidad de sondaje de 3 mm tendría una patología avanzada.
Por último, no se contempla la pérdida ósea radiográfica, lo que nos impide observar la proporción de pérdida respecto al total de la longitud radicular o si se trata de defectos angulares o la pérdida ósea es horizontal.
Según una investigación publicada en la revista "Piel"
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