28 Febrero 2017

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Resumen

El impacto estético y la visibilidad de las recesiones gingivales son, a menudo, el motivo que mueve al paciente a consultar acerca de la patología periodontal. En su origen se han implicado factores predisponentes y desencadenantes, y su estrategia de tratamiento debe observar tanto una fase etiológica para controlar la causa como la corrección de la recesión.

Se han propuesto diferentes técnicas para su corrección, que incluyen colgajos avanzados coronalmente, colgajos posicionados lateralmente, injertos de tejido conectivo y regeneración tisular guiada. Todos estos enfoques consiguen resultados positivos al disminuir la recesión gingival y mejorar el nivel de inserción. No obstante, y aunque no podamos considerar un gold standar, la literatura apunta a que los injertos subepiteliales de tejido conectivo son los que obtienen mejores resultados.

Un hallazgo constante en los estudios publicados es la alta variabilidad de resultados, no sólo al comparar diferentes técnicas sino también con un mismo procedimiento quirúrgico. Dentro de los factores que explica­rían esta heterogeneidad están el control de placa, el consumo de tabaco y el tipo de recesión, pero también otros factores menos mesurables, como son la selección del paciente y la manera de realizar la técnica quirúrgica.

Por último, para evitar la recidiva de la recesión, el tratamiento debe considerar una fase de mantenimiento mediante la vigilancia de los factores desencadenantes, como son el control de la placa y de la técnica de higiene dental empleada o la parafunción, especialmente en localizaciones con factores anatómicos y tisulares predisponentes.

Introducción

La recesión gingival es “la localización del margen gingival apical a la unión amelocementaria” (AAP 2001) y es la secuela de la pérdida del nivel de inserción. Su aparición condiciona el pronóstico y la funcionalidad del diente afectado y supone, en numerosas ocasiones, un problema estético.

Son varios los factores relacionados con su origen, diferenciándose en factores predisponentes y desencadenantes (Hall, 1981). Los factores predisponentes pueden ser anatómicos y/o derivados de la presencia de una parafunción masticatoria. La posición del diente en la arcada y su prominencia radicular condicionan el fenotipo tisular; es decir, el volumen de los tejidos blandos y duros circundantes. Los factores desencadenantes son los que van a iniciar la lesión e incluyen la inflamación gingival, el cepillado traumático, la laceración gingival y la iatrogenia. El trauma por cepillado se considera uno de los principales factores etiológicos e influye tanto la técnica como el tipo de cepillo. A mayor intensidad de estos factores, y asociado a un fenotipo periodontal fino y festoneado, mayor es el riesgo de abrasión gingival y recesión (Rajapakse y cols., 2007).

El tratamiento de las recesiones gingivales localizadas viene indicado tanto por la mejora del pronóstico periodontal, gracias a un control de placa bacteriana más confortable, como por la mejora en la estética por el recubrimiento radicular. También estarían indicados cuando el desgaste del cemento exhibido deja una superficie radicular susceptible a lesiones cervicales de tipo carioso o no, y a la hipersensibilidad dentaria al tacto.

Las recesiones gingivales se han diferenciado en base a dos clasificaciones: Sullivan y Atkins, 1968; Miller, 1988. Su importancia clínica deriva de que ayudan a establecer la técnica quirúrgica y el pronóstico. De esta forma, y de acuerdo a una reciente revisión sistemática (Chambrone y Tatakis, 2015), en las recesiones de Miller I y II, dependiendo de la técnica empleada, se pueden conseguir ganancias significativas en recubrimiento radicular y aumento de encía, siendo posible el recubrimiento total. Por otro lado, en las recesiones de Miller III, los resultados son más variables y la información disponible apunta a que el margen gingival de los dientes adyacentes es el factor indicativo para predecir el resultado de la intervención. Por último, en lo que concierne a los defectos de tipo Miller IV, la información es limitada y orienta a que estos defectos mejoran tras el tratamiento, pero la cantidad de recubrimiento radicular no es predecible y son necesarios procedimientos restauradores para la obtención de resultados estéticos.

Las técnicas quirúrgicas utilizadas para el tratamiento de recesiones gingivales localizadas son:
1. Injerto gingival libre (IGL).
2. Colgajo de reposición coronal (CRC) solo o combinado con: regeneración tisular guiada (RTG), injertos de matriz dérmica acelular (IMDA), proteínas derivadas de la matriz del esmalte (PDME), xenoinjerto de matriz de colágeno (XMC) o cualquier otro biomaterial (sustitutos óseos, plasma rico en plaquetas...).
3. Colgajos de reposición lateral (CRL).
4. Injertos subepiteliales de tejido conectivo (ISTC) solos o en combinación con CRC.
Los resultados publicados con estas técnicas muestran una alta variabilidad y pueden agruparse, según el tipo de recesión, en base a la clasificación de Miller. En las recesiones clase I y II, la literatura evidencia que los mejores resultados se obtienen con los procedimientos basados en ISTC tanto en cubrimiento como en ganancia de encía, siendo resultados estables a largo plazo. Seguidamente, tendríamos los tratamientos de CRC en combinación con PDME e IMDA con resultados cercanos a los ISTC. En el tratamiento de las clases III de Miller, el grado de cubrimiento radicular presenta mayor variabilidad que en las clases I y II, pero las técnicas de ISTC siguen siendo las que consiguen mejores resultados. Finalmente, en el tratamiento de las clases IV existe poca bibliografía, pero para conseguir resultados estéticos, a veces, es imprescindible la combinación de cirugía mucogingival y terapia restauradora.

Mediante la descripción de un caso iremos presentando la toma de decisiones clínicas, así como el protocolo quirúrgico y los cuidados posoperatorios para el tratamiento de una recesión gingival localizada.

Aspectos del caso

• Problema del paciente:
Una mujer de 38 años acude a consulta por la retracción en el canino superior derecho. Comenta estar preocupada por el aspecto del canino, nota molestias y sangrado al cepillarse y teme perderlo. No refiere antecedentes médicos relevantes. Hasta dos años antes fumaba dos cigarrillos al día. Su historial dental es errático, con numerosos tratamientos de tipo restaurador por molestias dolorosas o estéticas. Recibió tratamiento de ortodoncia durante la infancia para resolver un problema de apiñamiento.

• Diagnóstico:
La inspección clínica (figs. 1 y 2) reveló un biotipo gingival grueso que se convierte en un fenotipo fino por la posición vestibulizada en algunos dientes. Presentaba gingivitis marginal especialmente en linguopalatino y vestibular de caninos superiores, con un índice de sangrado al sondaje del 71% y un índice de placa de grado 2 en la mayoría de las zonas. Se observan bolsas periodontales de 4 y 5 mm casi exclusivamente en el área interproximal (fig. 3). La recesión gingival en espacios interproximales era más prevalente en sectores posteriores, con una recesión de 5 mm en vestibular del canino superior derecho. Como signos de parafunción masticatoria, detectamos atricción y numerosas abfracciones, algunas obturadas. Diagnosticamos a la paciente periodontitis inicial generalizada y moderada localizada con problema mucogingival por una recesión en el 1.3 tipo I de Miller con festón de Mc Call.
• Objetivo de tratamiento:
Se indica el tratamiento etiológico para resolver el componente inflamatorio de origen infeccioso y, posteriormente, recubrimiento radicular mediante un injerto de tejido conectivo para mejorar la estética y favorecer el control de la placa.

• Factores modificadores:
Factores favorables: paciente no fumadora y recesión de Miller tipo I (aunque sin encía insertada). Como factores limitadores: obturación en la superficie radicular, un control de placa inconstante y poco efectivo y un fenotipo fino.

• Plan del tratamiento:
Se lleva a cabo un tratamiento periodontal básico con técnicas de higiene oral y raspado y alisado radicular. En una de las citas recontorneamos la obturación vestibular del 1.3 (figs. 4 y 5). Fueron necesarias varias sesiones de entrenamiento en cepillado para conseguir una técnica efectiva y poder programar el injerto de tejido conectivo (figs. 6 a 9).

Tras valorar la morfología, el tipo de recesión y las características de los tejidos blandos (fig. 10), optamos por un injerto de tejido conectivo subepitelial. Tras retirar la obturación mediante una fresa, hicimos una incisión intrasulcular desde distal del premolar a mesial del incisivo lateral (fig. 11). Levantamos un colgajo a espesor parcial con excepción de la zona apical del canino, que fue a espesor total. Obtuvimos un injerto de conectivo del paladar con unas dimensiones de 9 x 15 mm (fig. 13), protegiendo la zona donante con una férula palatina de acrílico (fig. 14). Para introducirlo, fue necesario levantar la papila entre el canino y el premolar y traccionar mediante una sutura “enhebrada” desde el surco del incisivo lateral (fig. 12). El injerto se fijó mediante sutura no reabsorbible con puntos simples interproximales de 5-0 y otros dos puntos en el margen gingival del canino de 6-0 (fig. 15).

Como cuidados posoperatorios, pautamos cobertura antibiótica, analgésicos y enjuagues de clorhexidina. Citamos a la paciente a la semana para un control de placa profesional y retiramos la sutura a las dos semanas (fig. 16), haciendo un nuevo control de placa y dando instrucciones para reiniciar la limpieza con cepillo dental quirúrgico. Se hicieron controles mensuales hasta los cuatro meses, momento en que se iniciaron los mantenimientos periodontales (figs. 17 a 19).

• Pronóstico:
A los 24 meses (fig. 20), se muestra la estabilidad de los resultados respecto al recubrimiento radicular. Como factores pronósticos más relevantes, identificamos su tendencia a descuidar los hábitos de higiene y las posibles implicaciones etiológicas de la parafunción masticatoria.
• Mantenimiento recomendado:
Se indica terapia periodontal de soporte con citas de mantenimiento trimestrales. Vigilamos especialmente el cumplimiento en los hábitos de higiene dental en frecuencia y técnica. También se insistió a la paciente en la importancia de usar una férula oclusal.

Discusión

La corrección de las retracciones gingivales localizadas constituye un claro desafío para el clínico. Su complejidad reside en la dificultad de seleccionar una técnica concreta y la incertidumbre del resultado, incluso con una toma de decisiones con base científica.

En primer lugar, es imprescindible realizar un tratamiento etiológico que consiga la salud de los tejidos periodontales. Será necesario considerar la descontaminación de la superficie radicular expuesta y conseguir unos hábitos de higiene oral efectivos, que tengan en cuenta las características de los tejidos blandos para evitar lesionarlos. También es importante eliminar factores retenedores, como son las obturaciones.

Tras la fase etiológica, el clínico debe decidir el abordaje quirúrgico. Las revisiones de la literatura (Rocuzzo y cols., 2002) muestran una alta variabilidad, tanto en la media de recubrimiento radicular como en el recubrimiento completo, independientemente de la técnica utilizada. Curiosamente, también aparecen diferencias empleando una misma técnica, incluso con recesiones de Miller tipo I y II, las recesiones a priori con mayor predectibilidad de resultados.

Dentro de los factores identificados por la literatura (Chambrone y Tatamis, 2015) en relación con el resultado, encontramos: control de placa, consumo de tabaco (Chambrone y cols., 2009) y tipo de recesión, así como su severidad (anchura y altura de la recesión, nivel de inserción y banda de encía en la zona apical). Sin embargo, también apuntan a otros factores de más difícil medición, como son el fenotipo gingival, la selección del paciente y la forma de realizar la técnica, independientemente del enfoque quirúrgico seleccionado, así como la delicadeza del manejo de los tejidos. Respecto a la presencia de lesiones cervicales cariosas y no cariosas, la sugerencia es limpiar o retirar la obturación previamente a la cirugía. No existe consenso en el momento en el que se han de restaurar dichas lesiones. En este sentido, se han presentado protocolos de restauración previa a la cirugía con altas tasas de predictibilidad (Cairo y Pini-Prato, 2010). Otros factores, como son el acondicionamiento químico de las superficies radiculares, la biomodificación con láser o la realización de descargas, no han demostrado un incremento significativo en la mejora de los resultados.

Una posible explicación a esta alta variabilidad sería la falta de publicación de resultados negativos, así como los criterios de selección que evitan situaciones no ideales de tratamiento. Frecuentemente, los estudios excluyen retracciones con obturaciones previas o profundidad de sondaje superior a 3 mm, dientes no vitales o con tratamientos quirúrgicos previos. Esta situación provoca una sobreestimación de los resultados, que deriva en la incertidumbre en la toma de decisiones del clínico al no conseguir los mismos resultados.

A pesar de esta incertidumbre, y dentro de la amplia gama de enfoques quirúrgicos propuestos, el injerto de tejido conectivo subepitelial es la técnica que ha mostrado mejores resultados. Sin embargo, esta técnica presenta las limitaciones de la escasez de la zona donante y las molestias derivadas de dos campos quirúrgicos. Esta segunda circunstancia puede controlarse en parte mediante un dispositivo de protección palatino descrito ya en la década de los años 70 (Kalkwarf y cols., 1974).

Por último, también debemos señalar la falta de estabilidad de los tejidos al año. Una causa sería los plazos de cicatrización, pues al mes aún no ha concluido la curación de los tejidos blandos. Sin embargo, a partir del cuarto mes este proceso puede darse por concluido y no estaría en relación con esta variación. Otra hipótesis a considerar sería la recidiva de los factores etiológicos, lo que apuntaría a la necesidad e importancia de continuidad en la monitorización.

Conclusión

El impacto estético y el pronóstico hacen de las recesiones gingivales localizadas una situación clínica que no puede ser ignorada. Sin embargo, los numerosos enfoques terapéuticos y la alta variabilidad de resultados hacen que la toma de decisiones sea compleja y genere un claro de­safío para el clínico. Su estrategia de tratamiento debe plantearse a un doble nivel etiológico y corrector. Antes de iniciar cualquier procedimiento de abordaje quirúrgico, será necesario controlar el factor inflamatorio de origen infeccioso. Respecto a la técnica quirúrgica, debe seleccionarse no sólo en relación con criterios morfológicos de la recesión, sino también en relación con otros factores locales y determinados hábitos del paciente. Por último, es fundamental un enfoque preventivo que permita la monitorización de los factores etiológicos implicados para evitar la reaparición de la recesión.

Relevancia clínica

A pesar de las numerosas técnicas descritas para el tratamiento de las recesiones gingivales localizadas, la amplia variabilidad de resultados publicados indica que aún no conocemos los factores claves de pronóstico para asegurar el cubrimiento radicular. Este hecho señala que, además de los criterios morfológicos en que se basan las clasificaciones clásicas emplea­das para la selección de la técnica, el clínico debe tener en cuenta que los estudios destacan la sensibilidad técnica de este grupo de enfoques, donde el resultado depende no sólo del procedimiento quirúrgico sino también de la manera de realizarlo e incluso de la selección del paciente. Por todo ello, se debe adoptar una actitud crítica a la hora de enfrentarse a estos desafíos clínicos, basándose no sólo en la situación anatómica sino también en resultados previos conseguidos y desarrollar las habilidades necesarias para conseguir logros cada vez mejores.

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