04 Mayo 2017

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Resumen

La estética se ha convertido en la principal indicación para los procedimientos quirúrgicos de cobertura radicular. Asimismo, las recesiones gingivales se han tratado con este fin utilizando diversas técnicas con el paso de los años. En aquellos casos en los que existe tejido adyacente suficiente, se puede utilizar éste sin necesidad de realizar injertos; sin embargo, esto no es posible en todos los casos, así que, en situaciones en las que el tejido circundante no pueda servir como tejido donante, se llevará a cabo la realización de técnicas con injertos libres de tejido conectivo.

Por lo general, el éxito de estos tratamientos es predecible y puede llegar a ser, en la mayor parte de los casos, estéticamente satisfactorio.

Introducción

La estética tiene una gran importancia en la sociedad actual y la cara es una de las zonas más valoradas cuando se juzga el aspecto de una persona. Dentro de la estética facial, el área bucal es una de las más importantes y atrayente.

Centrados en la estética oral, en el ámbito dental no sólo se debe considerar el color, la forma, el tamaño y la textura de los dientes, sino también los tejidos periodontales, los labios y, muy especialmente, las relaciones de todos estos elementos entre sí y con el conjunto de la cara.

La cirugía plástica mucogingival ha ido adquiriendo importancia en los últimos años, así como la estética, que se ha convertido en la principal indicación para los procedimientos quirúrgicos de cobertura radicular. Tras una revisión de la literatura internacional, ésta documenta que las recesiones gingivales pueden tratarse satisfactoriamente mediante diversas técnicas quirúrgicas, siempre que las condiciones biológicas para conseguir la cobertura radicular se cumplan —que no exista pérdida de tejido blando ni duro interdental—. Por lo general, el éxito de estos tratamientos es predecible y puede llegar a ser, en la mayor parte de los casos, estéticamente satisfactorio. En la actualidad, se utiliza el término de cirugía periodontal estética para referirse a las técnicas quirúrgicas cuyo objetivo es mejorar la cosmética de los tejidos de soporte (Fàbregues S. et cols., 2011).

En un primer momento, Friedman (1957) introdujo el término de cirugía mucogingival haciendo referencia a la técnica correctiva de la mucosa alveolar y la encía. El objetivo de este tipo de tratamientos era conseguir una cantidad mínima de encía insertada para lograr y mantener una situación de salud periodontal. Con este fin tuvo lugar el desarrollo de la técnica de injertos de encía libre, sin tener gran importancia el porcentaje de cobertura radicular y el resultado estético que se podía obtener. Más adelante, en 1988, Miller definió el término de cirugía periodontal estética (cirugía plástica periodontal) como aquella en la que intervienen todos los procedimientos quirúrgicos encaminados a corregir o eliminar las deformaciones de los tejidos blandos periodontales debidas a una causa traumática o de su desarrollo.

Con el paso del tiempo y el avance de estos tipos de cirugías, se han ido desarrollando nuevos diseños de incisiones y nuevas técnicas de sutura de los colgajos para favorecer una mayor reposición coronal de los tejidos. Un ejemplo de esto se observa en los siguientes casos clínicos presentados, en los que se utilizan distintos tipos de colgajos de posición coronal. Este tipo de colgajo fue descrito inicialmente por Bernimoulin en 1975, siendo posteriormente modificado en diferentes variantes (Allen y Miller, 1989; Tarnow, 1986; Zucchelli y De Santics, 2000). Originariamente, Bernimoulin describió una técnica en dos pasos: primero se consigue un aumento de tejido queratinizado mediante injerto y, tras unos meses, se realiza una segunda cirugía para desplazar coronariamente el colgajo con el objeto de cubrir la recesión. En 1989, Allen y Miller propusieron la misma técnica con la indicación de un mínimo de 2 mm de encía queratinizada. Zucchelli y De Santics, en 2000, variaron a la vez esta última técnica, modificando el diseño del colgajo, evitando las incisiones verticales y eliminando el límite de los 2 mm de encía queratinizada. Estudios recientes de procedimientos quirúrgicos de cobertura radicular han demostrado que pueden alcanzarse buenos resultados independientemente de la técnica quirúrgica utilizada, consiguiendo siempre condiciones biológicas adecuadas para la cobertura radicular. Cabe destacar que la elección de una u otra técnica depende de distintos factores, unos relacionados con el defecto y otros con el paciente.

Antes de comenzar cualquier tipo de tratamiento de estética, se debe tener muy presente que, en situaciones de ausencia de salud, es difícil conseguir unos resultados estéticos satisfactorios. Esto significa que cualquier tipo de cirugía periodontal estética se debe realizar sobre tejidos que estén saludables. Asimismo, es de vital importancia el estudio periodontal y tratar previamente a la cirugía cualquier tipo de enfermedad presente. Cada vez más se intentan abordar las lesiones periodontales de forma más regenerativa que resectiva por lo que, en esta línea, hoy en día se busca una auténtica regeneración de todas las estructuras periodontales aplicando diversos procedimientos quirúrgicos.

Factores para un resultado predecible

Inicialmente, debemos diferenciar entre factores clínicos/diagnósticos y factores técnicos/quirúrgicos.
Antes de comenzar el tratamiento de una recesión gingival, es imprescindible evaluar el caso analizando, además de la clasificación de Miller (1988), si existen factores clínicos que puedan alterar el potencial de regeneración del defecto. En la literatura se ha descrito que cualquier condición anatómica que altere la posición de las papilas, o la posición de la línea amelocementaria, puede limitar el resultado de cobertura radicular (Zuchelli y cols., 2006). Por lo que hay que tener en cuenta las siguientes condiciones:

• Malposiciones dentarias: dependiendo de la posición del diente en la arcada, puede verse afectada la cantidad de encía insertada que podemos encontrar en torno al mismo. En dientes en vestibuloversión, la localización del margen gingival tiende a ser más apical con respecto a dientes en posición lingualizada.
• Extrusiones dentarias.
• Lesiones cervicales no cariosas asociadas a abrasión: en las piezas dentales que presenten algún tipo de patología en las que se afecte el límite amelocementario, éste debe ser restituido previamente a la cirugía periodontal para poder determinar el margen gingival.
• Situaciones en las que existe una desarmonía entre las papilas adyacentes al diente a tratar.

Entre los factores técnicos/quirúrgicos, se ha visto que existen algunos que son claves para un resultado más predecible:

• Grosor del colgajo: en pacientes que presentan un biotipo periodontal delgado, el grado de contracción del tejido será mayor que en pacientes con un biotipo periodontal grueso. A la vez, el biotipo periodontal también condicionará la técnica quirúrgica a realizar.

• Pasividad del colgajo: es de gran importancia que el colgajo se posicione correctamente en el lugar deseado sin ayuda de suturas y libre de tensión, para así evitar posibles dehiscencias de tejidos y desplazamiento apical del mismo.

- Posición coronal del colgajo.
- Microcirugía: se utiliza instrumental específico y distintos tipos de suturas indicados especialmente para estos casos (Vignoletti F. et cols., 2012).

La técnica de Zuchelli y De Sanctis (2000) hace hincapié tanto en la importancia de la ausencia de tensiones como en el grosor del colgajo. Una correcta liberación del colgajo debería permitir la colocación del mismo en su posición idónea de forma pasiva sin la ayuda de suturas. Para obtener esta liberación, se describen dos tipos de despegamiento de espesor parcial: uno profundo paralelo al plano óseo y otro más superficial paralelo a la mucosa del colgajo para liberar las inserciones musculares superficiales. Con respecto al grosor del colgajo, el diseño propio de la técnica parcial/total/parcial permite mantener el máximo grosor en el área más crítica o avascular del lecho receptor.

Una mujer de 28 años acude al servicio de odontología del Máster de Cirugía Bucal de la Universidad de Granada para evaluar la condición gingival en la zona de la pieza 31. La historia clínica de la paciente no presentaba ningún dato relevante y en el análisis clínico se pudieron observar unas papilas intactas y una recesión que fue clasificada como tipo II de Miller. Se decide realizar una técnica doble, combinando un desplazamiento del colgajo con doble papila y un injerto de tejido conectivo tomado del paladar para compensar la pérdida de tejido existente. Una vez realizado el tratamiento, se observa el recubrimiento radicular de la pieza y una mejoría en salud periodontal de la misma.

Descripción de la técnica

La técnica de doble papila fue descrita en primer lugar por Cohen y Ross en el año 1968 para cubrir aquellas recesiones que no afectaran a la papilas interdentales. Posteriormente, para aumentar la predictibilidad de la técnica, Nelson (1987) propuso la combinación de la técnica de doble papila a espesor total con injerto de tejido conectivo. El siguiente paso fue el de Harris, que en 1992 utilizó la misma técnica pero en este caso a espesor parcial.

Técnica quirúrgica

Una vez aplicada la anestesia local infiltrativa, se realizó el tratamiento mecánico de la raíz con el objeto de eliminar la contaminación bacteriana. Se llevaron a cabo incisiones horizontales a la altura de la línea amelocementaria mesial y distal de los dientes a tratar mediante hoja de bisturí 15C, llegando aproximadamente a 0,5 mm de los dientes adyacentes. En el extremo de la incisión horizontal se colocaron las incisiones verticales sobrepasando la línea mucogingival. Las incisiones horizontales se conectaron entre sí mediante incisiones creviculares, teniendo en cuenta la desepitelización de los bordes internos de las papilas para poder afrontarlas. Se elevó un colgajo a espesor parcial y las papilas se suturaron mediante suturas de 5.0 y se posicionaron sobre el defecto, asegurándonos de que se mantuvieran sin ninguna tensión.

La toma del injerto del paladar se realizó con la técnica directa de injerto de epitelio-conectivo desepitelizado. Esta técnica se utilizó por la necesidad de tomar un injerto de gran dimensión mesiodistal para el tratamiento de las dos recesiones. Gracias a esta técnica, el injerto se obtiene del tejido conectivo palatino más superficial, cercano al epitelio, que es más denso, estable y está sujeto a menor contracción/reabsorción durante la curación. Una vez obtenido el injerto, se lleva a cabo la desepitelizacion del mismo mediante una hoja de bisturí 15C colocada paralelamente a su cara epitelial. El injerto se situó en la zona receptora y se suturó con material reabsorbible 5.0 Vycril, cerrando el sitio con el colgajo de doble papila a través de suturas suspensorias de monofilamento de 5.0.
Un paciente de 30 años de edad acude a la clínica debido a la presencia de una recesión en la zona de la pieza 41. Tras una evaluación periodontal, y debido a las características del tejido y la presencia de papilas bien cubiertas y con suficiente tejido queratinizado, se decide realizar un desplazado lateral desde la pieza 42.

Descripción de la técnica

El colgajo de posición lateral está indicado cuando las condiciones anatómicas locales no permiten la realización de un colgajo de posición coronal: ausencia/escasez de tejido queratinizado apical a la recesión, presencia de frenillos o inserciones musculares que interfieren en el margen gingival, abrasiones radiculares profundas, etc. Este tipo de colgajo no representa la técnica de primera elección en pacientes con una exigencia estética, ya que deja una herida en el área de curación que cicatrizará por segunda intención. En este caso se seleccionó como la técnica adecuada al realizarse en la zona mandibular. Es una técnica bien aceptada por los pacientes debido al mejor posoperatorio, al no realizarse injertos palatinos.

Se indica un colgajo desplazado lateralmente en aquellos casos en los que la zona donante de tejido queratinizado tiene las siguientes características:
• Una extensión mesiodistal al menos 6 mm mayor a la anchura de la recesión gingival, medida desde la unión amelocementaria.
• Una dimensión apicocoronal que asegure:
- Como mínimo, 1 mm de encía insertada.
- Como mínimo, que haya 2 mm de tejido queratinizado en toda la extensión mesiodistal del colgajo a posicionar.
• Un grosor de al menos 1 mm.

Para la selección de la zona donante mesial o distal a la recesión, es importante tener en cuenta que las inserciones de las fibras musculares del labio y los carrillos pueden facilitar el desplazamiento del colgajo en dirección mesial a distal. Del mismo modo, la vascularización de la encía mandibular avanza de distal a mesial, con lo cual la nutrición del colgajo se vería facilitada. Por ello, si las demandas estéticas, no son importantes, como es el caso, el tejido empleado para cubrir la recesión debería obtenerse de la zona mesial a la recesión.

Recordando que el colgajo se desplazará del 42 al 41, el lecho receptor (rodeando la recesión) estará marcado por tres incisiones:
• Una primera incisión horizontal (3 mm en sentido mesiodistal) realizada en la zona del límite amelocementario (LAC) en la papila mesial.
• Una incisión vertical paralela al margen gingival mesial a la recesión, que se continúa en la mucosa hasta unirse con la incisión #3, apicalmente a la recesión.
• Una incisión a bisel interno realizada a lo largo del margen gingival distal de la recesión.
El diseño del colgajo en el área dadora consiste en una zona con tres incisiones:
• Una incisión a lo largo del margen distal a la recesión, que se continúa con la mucosa alveolar (incisión 3, común con el lecho receptor).
• Una incisión horizontal paramarginal efectuada en el tejido queratinizado, con una extensión mesiodistal de, aproximadamente, 6 mm mayor que la amplitud de la exposición radicular medida a la altura de la unión amelocementaria.
• Una incisión oblicua, orientada en la dirección del desplazamiento del colgajo y paralela a la primera incisión vertical crevicular (a).

Una vez preparadas ambas áreas, se lleva a cabo la desepitelización del lecho receptor mediante una hoja de bisturí situada paralelamente a la superficie externa gingival, creando así un área de tejido conectivo largo de 3 mm de ancho, lateral y apical a la recesión, que proporcionará el lecho vascular de anclaje para el colgajo desplazado lateralmente.

El colgajo se realiza a espesor variable y las papilas quirúrgicas se diseccionarán a espesor parcial, mientras que la parte central se hará de modo profundo hasta el plano óseo subyacente. Esto asegurará un correcto espesor de tejido que permitirá insertar el periostótomo evitando así el riesgo de desgarro. El despegamiento a espesor total de la parte central del colgajo termina a la altura de la unión mucogingival. Más apicalmente, el despegamiento se realiza a espesor parcial, hasta exponer al menos 5 mm de periostio.

Para asegurar la posterior elevación del colgajo, es necesario cortar las inserciones musculares superficiales del labio y de las fibras contenidas en el espesor de dicho colgajo, que se lleva a cabo mediante una incisión apical con el bisturí paralelo a la superficie de la mucosa externa. La raíz expuesta se alisa con curetas y fresa de pulido de grano fino. Las papilas quirúrgicas del colgajo deben posicionarse pasivamente sobre las papilas anatómicas desepitelizadas. Esto provocará una tensión a consecuencia del desplazamiento lateral del colgajo en la zona final de la inserción de descarga, pudiendo producir un pequeño desgarro, por lo que será necesario realizar un pequeño corte para eliminar esta tensión. Se aconseja utilizar tijeras de microcirugía.

La sutura del colgajo se inicia con un punto simple de anclaje perióstico en la zona más apical del lecho mesial. Se realiza del tejido blando al insertado adyacente con una dirección apicocoronal. La sutura continúa con puntos simples a lo largo de la descarga mesial, en la misma dirección. Antes de la sutura coronal, se realiza un punto de anclaje perióstico a la altura del límite apical de la descarga distal. La sutura coronal es una sutura suspensoria anclada al cíngulo de la pieza 41.

El área que queda expuesta se protegerá con esponjas de colágeno mediante una sutura compresiva en cruz, anclada al cíngulo del diente donante.
Una paciente de 25 años de edad acude a la clínica remitida por recesiones vestibulares en 31 y 41. La paciente ha sido portadora de un piercing labial durante varios años en la zona afectada durante varios años. Se decide realizar una técnica bilaminar, combinando un desplazamiento coronal del colgajo con un injerto de tejido conectivo tomado del paladar para cubrir ambas raíces. Obsérvese que se ha conseguido el 100% del recubrimiento radicular en ambas piezas afectadas por la recesión.

Descripción de la técnica

Con el término de técnica bilaminar se incluyen las técnicas quirúrgicas de recubrimiento radicular, que consisten en un injerto de conectivo parcial o totalmente cubierto por un colgajo. El primer objetivo es el de mejorar la predictibilidad del recubrimiento radicular, gracias al aporte vascular al injerto por parte del colgajo que lo cubre. Otro objetivo es el de mejorar la estética evitando el aspecto blanquecino, así como el nivelado de la línea mucogingival.

Técnica quirúrgica

La técnica quirúrgica contempla la ejecución de dos incisiones horizontales, distales a los dientes a tratar y de 3 mm cada una, realizadas a una distancia del vértice de la papila anatómica igual a la profundidad de la recesión, añadiendo 1 mm y dos incisiones verticales divergentes que sobrepasan la línea mucogingival. La divergencia de las incisiones es algo mayor que la del colgajo posicionado coronalmente, para proporcionar al colgajo un pedículo vascular más amplio.

El colgajo se despega a espesor variable: primero, se utiliza el bisturí para realizar la incisión sobre las papilas quirúrgicas a espesor parcial y, posteriormente, se emplea el periostótomo en el surco vestibular y se despega todo el espesor de la encía apical, hasta la exposición de la raíz, a espesor total hasta llegar a la cresta ósea.

En este momento se pasa de nuevo a espesor parcial con el bisturí paralelo al plano óseo. Esto se realiza con el propósito de dejar el periostio para poder liberar y desplazar el colgajo y despegar las inserciones musculares del periostio. El posicionamiento coronal del colgajo se obtiene, además, cortando las fibras musculares superficiales, mediante el uso de la hoja de bisturí paralela a la superficie externa de la mucosa. La superficie radicular expuesta se trata mecánicamente con curetas; posteriormente, para el pulido de la misma, se utiliza una fresa de pulido de grano fino. Las papilas anatómicas tienen que ser desepitelizadas con bisturí y tijeras de microcirugía.

La toma del injerto se realiza mediante la técnica descrita anteriormente (caso 1) y suturando mediante dos puntos sueltos en la base de la papila o dos puntos colchoneros verticales, que fijan el tejido injertado al tejido queratinizado vestibular de los dientes adyacentes a la altura del LAC. También se estabiliza mediante puntos apicales anclados al periostio. El colgajo se posiciona coronalmente para cubrir completamente el injerto conectivo. La estabilización del colgajo se realiza mediante suturas interrumpidas a lo largo de la descarga, en dirección al tejido adherido adyacente en sentido apicocoronal y suturas suspensorias ancladas en los cíngulos de los dientes con recesión. Esta última sutura permite comprimir la papila quirúrgica sobre la papila anatómica desepitelizada, favoreciendo así una óptima adaptación del margen coronal del colgajo.

La técnica bilaminar descrita está particularmente indicada en el tratamiento de las recesiones gingivales en las que existe una mínima o nula cantidad de tejido queratinizado apical a la exposición radicular, como sucede generalmente en la arcada inferior.
Un paciente de 30 años de edad acude a la clínica remitido por su ortodoncista debido a la presencia de una recesión severa en vestibular del 21. Tras el estudio del caso, se decide realizar una técnica bilaminar, combinando un colgajo de reposición coronal con un injerto de tejido conectivo del paladar. Además, debido a la gran pérdida de tejido existente en vestibular y mesial del diente, se decide aplicar Emdogain para intentar regenerar en la medida de lo posible.

Se diseña un injerto de conectivo en forma de “L” con el objeto de proporcionar el mayor grosor posible de tejido blando en la papila distal 21, ya que es la zona con mayor pérdida de tejido. Obsérvese el estado y la ganancia de tejido blando un mes después de realizar la intervención.

Descripción de la técnica

La técnica utilizada en este caso es similar a la del caso anterior (caso 3), siendo ésta en el maxilar superior a la altura de la pieza 21.
Una paciente de 31 años de edad, sin patología sistémica, acude con recesiones múltiples en la zona del primer y segundo cuadrante de la cavidad oral. En la exploración clínica, se observa una encía sana en cuanto a su color y textura y un biotipo periodontal fino y festoneado con recesiones tipo I y II de Miller, por lo que deja en evidencia que la técnica quirúrgica debe ser conservadora, debido a una mayor reabsorción de este biotipo periodontal. A causa del tipo de recesiones y la cantidad de encía insertada de la que se dispone, se decide realizar una técnica de Zuchelli y De Sanctis (2000) con injerto de tejido conectivo.

Antes de llevar a cabo la técnica quirúrgica, se efectúa un tratamiento de limpieza de la cavidad oral, ayudado con gel y enjuagues de clo­r­hexidina, en las semanas previas a dicho tratamiento.
Descripción de la técnica

Previa firma del consentimiento informado por parte del paciente, se procede a realizar la intervención. Con la necesidad de conseguir la mayor asepsia posible, la paciente se enjuaga durante dos minutos con clorhexidina al 0,2%. El mismo antiséptico se aplica con una gasa en los tejidos periorales. Bajo anestesia local con articaína al 4% con 1:100.000 de epinefrina (Ultracain, Normon, Madrid, España), se procede a realizar un colgajo de posición coronal en el que no se lleva a cabo ningún tipo de descarga. La recesión mayor va a ser el eje central de la rotación de las nuevas papilas formadas quirúrgicamente. Es una técnica utilizada para el tratamiento de recesiones múltiples, con la cual se consigue una buena estética pero podemos perder profundidad de vestíbulo.

Se trata de un colgajo “en sobre” sin incisiones verticales de descarga. La extensión del colgajo depende del número de recesiones a tratar, del tipo de diente afectado por la recesión radicular y de la profundidad de las recesiones más periféricas (mesial o distal). Como regla general, el colgajo se realizará de modo que incluya, a cada lado, un diente que no presente recesión gingival. Cuando un colgajo “en sobre” se desplaza coronalmente, todas las papilas quirúrgicas de éste se diseñan de modo que todas tendrán un movimiento de avance coronal y lateral, resultando un movimiento de rotación que varía según el eje de rotación del colgajo. En este caso se realiza un abordaje lateral, en el que el eje de rotación del colgajo pasa casi siempre por la superficie vestibular del canino, lo que sucede siempre que el colgajo va del incisivo central o lateral al segundo premolar o primer molar.
El diseño de la incisión horizontal del colgajo no se trata de una incisión única y continua, sino de una serie de incisiones oblicuas paramarginales en el área interdental que, junto con las incisiones intrasulculares a la altura de los márgenes gingivales de las recesiones, permiten diseñar las papilas quirúrgicas del colgajo. La definición del eje de rotación del colgajo es importante, ya que todas las incisiones oblicuas deben converger a través de esta línea. En la zona del margen gingival de las recesiones no se realiza ninguna incisión con bisturí para no lesionar la encía queratinizada apical a la exposición radicular, que se utilizará para el recubrimiento radicular. Así, este despegamiento se lleva a cabo mediante la utilización de un periostótomo, consiguiendo conservar de esta forma todo el espesor gingival vestibular.

Para llevar a cabo de manera correcta las incisiones oblicuas interdentales, es necesario medir la profundidad de las recesiones a tratar, empezando siempre por el diente por el que pasa el eje de rotación del colgajo, en nuestro caso el canino. Esto es importante para estabilizar el punto final de la incisión oblicua interdental, proveniente del margen apical de la recesión del diente adyacente. Dicho punto, que representa el vértice de la papila quirúrgica, se mide desde el vértice de la papila anatómica, siendo una medida similar a la de la profundidad de la recesión gingival más 1 mm. Por tanto, al desplazar el colgajo coronalmente coincidirá la papila quirúrgica con la papila anatómica sin la pérdida de tejido queratinizado.

Las primeras incisiones oblicuas que se realizan son la mesial y distal al canino. Se mide la profundidad de la recesión del canino y se le añade 1 mm; esta medida obtenida se traslada al margen distal de la papila mesial al canino y al margen mesial de la papila distal del canino a partir del vértice de las papilas anatómicas. Los puntos logrados de esta manera presentan los puntos finales de las incisiones oblicuas que se extienden hasta el margen de la recesión de los dientes vecinos. Tras la incisión a la altura del canino, se medirá la profundidad de recesión del primer premolar, a la que se añadirá 1 mm, llevando esta medida apicalmente a lo largo del margen mesial de la papila distal al primer premolar. Este punto representa el punto final de la incisión oblicua que proviene del margen apical de la recesión del segundo premolar. De esta manera se realiza sucesivamente en las demás recesiones. Mesialmente al incisivo central, se efectúa una incisión intrasulcular a lo largo del margen distal de la papila interincisiva, sin alcanzar su vértice. Éste no se despega, ya que representa el punto más coronal para la estabilización del colgajo en el momento de la sutura.

La incisión oblicua paramarginal se une a las intrasulculares a lo largo de los márgenes gingivales mesial y distal de las recesiones para diseñar las papilas quirúrgicas.

El colgajo se despega a espesor variable: parcial-total-parcial en sentido coronoapical. Las papilas quirúrgicas se despegan a espesor parcial con el bisturí paralelo al eje largo del diente, hasta una línea imaginaria que une los márgenes sondables de las recesiones contiguas. El tejido gingival apical a la recesión se despega a espesor total, mediante la utilización del periostótomo, hasta exponer casi 3 mm del tejido óseo vestibular apical a la dehiscencia ósea. Esto permite conservar todo el espesor del tejido e incluir el periostio en la porción del colgajo destinada a cubrir la superficie radicular avascular.
Apicalmente, el despegamiento se realiza a espesor parcial hasta exponer 3 mm de periostio. La hoja de bisturí se sitúa paralela al plano óseo cortando las inserciones musculares del periostio. Esto permite que el colgajo se despegue de los planos profundos. Por último, cambiando la dirección de la hoja de bisturí en dirección apical paralela al plano mucoso externo, se realiza una incisión superficial que elimina las inserciones musculares superficiales del espesor del colgajo. Ésta es la incisión que permite el reposicionamiento del colgajo. La raíz expuesta se alisa ligeramente mediante el uso de curetas y fresa de pulido de grano fino. Las papilas se desepitelizan mediante bisturí o tijeras de microcirugía, sirviendo de lecho vascular de anclaje para las papilas creadas quirúrgicamente del colgajo reposicionado coronalmente.

Una vez preparada la zona receptora, se lleva a cabo la toma del injerto del paladar. En este caso se utilizó la misma técnica descrita con anterioridad. Una vez obtenido el injerto, éste se fija a la base de las papilas mediante puntos directos con material de sutura reabsorbible.
La sutura del colgajo consiste en un número variable de puntos suspensorios alrededor de los cíngulos palatinos de los dientes involucrados en la cirugía. Cada uno de ellos permite el anclaje de las papilas quirúrgicas con sus respectivos lechos conectivos interdentales subyacentes.

Revisión y controles posoperatorios

La primera revisión tras la cirugía será a la semana y los puntos comenzarán a retirarse a partir de los 15 días, dependiendo del estado de cicatrización de los tejidos.

Durante el periodo posoperatorio, el paciente mantendrá unas medidas higiénicas exhaustivas con enjuague y gel de clorhexidina y ácido hialurónico. Además, deberá de extremar la precaución a la hora de las comidas, quedando totalmente prohibido todos aquellos alimentos que lleven semillas, frutos secos, pieles, etc.